ピアカン・ビギナーズ　参加申込書
フリガナ 名前	住所：〒	性別　　女　・　男
		年　　月　　日生 　 　（ 　　歳）
電話　　　（　　　）		・団体名 ・個人
ＦＡＸ　　（　　　）	携帯　　（　　　　）
メールアドレス
障害について 　○丸をつけてください　 　・車椅子　 　・松葉杖　 　・言語障害　 　・視覚障害　 　・聴覚障害	障害名	種　　　級
・その他（具体的に）
・障害の状況、また講座中にセンターが留意すべきこと等お書きください。
・以前に受講したピア・カウンセリングがあればお書きください。
講座名	受講　　　　　年　　　月　　　日	主催団体　　（受けた場所）
・今後、リングリングの講座案内を希望しますか？ 　　どちらかに○をつけてください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい 　　・　　 いいえ
・はい、と答えられた方は、どちらかの送付方法に○をつけてください。 　　 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・郵送　　　　　　　　・上記のメールアドレスに送信
リングリング　FAX送り先： ０７８−５７８−７３５８