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くらた内科クリニックは、患者様からの診療の申し込みおよび診療行為を通して患者様個人を認識しうる情報(以下個人情報という)を保有しております。この書面はこのたびの診療申し込みに伴い入手する患者様の個人情報の保護とお取り扱いにつきまして、「個人情報保護に関する法令」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」に従いご説明するものです。
1.個人情報に対する当クリニックの基本的姿勢
当クリニックは、個人情報保護法の趣旨を尊重し、患者様の個人情報を厳重に管理し、これを担保するために「個人情報の収集について」「個人情報の利用について」「第三者提供・委託について」「保有個人データの開示･訂正・追加、削除･利用停止等について」「個人情報の管理について」の規定を定め実行してまいります。
２.当院が保有する患者様の個人情報
（1）初診の受け付け時に入手する個人情報
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書類名 |
内容等 |
| 1 |
診察申込書 |
住所、氏名、生年月日、年齢、症状、既往歴等 |
| 2 |
健康保険被保険者証 |
識別記号・番号、保険者番号、保険者、有効期限、氏名、生年月日、資格取得年月日、交付年月日、世帯主氏名、住所 |
| 3 |
診療情報提供書・紹介状 |
氏名、住所、電話番号、生年月日、年齢、性別、職業、傷病名、紹介目的、既往歴及び家族歴、症状経過及び検査結果、診療経過、現在の処方等 |
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（2）診療中に入手する個人情報
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書類名 |
内容等 |
| 1 |
診療録 |
氏名、性別、年齢､生年月日、ID番号、診療内容、症状 |
| 2 |
検査記録（検査依頼票､
検査結果票、検査所見等） |
氏名、性別、年齢､生年月日、ID番号、検査内容、検査結果等 |
| 3 |
看護記録 |
氏名、性別、年齢､生年月日、ID番号、看護内容、患者の状況等 |
| 4 |
指導記録 |
氏名、性別、年齢､生年月日、ID番号、指導内容、指導結果等 |
| 5 |
同意書（輸血療法同意書等） |
氏名、性別、年齢､生年月日、ID番号、同意事項等 |
| 6 |
各種指示箋 |
食事・栄養指示、検査、治療指示等 |
| 7 |
処方箋
（院外処方箋、院内処方箋）
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氏名、性別、年齢､生年月日、ID番号、処方内容等 |
| 8 |
請求情報 |
請求内容、請求金額、支払い状況等 |
| 9 |
心電図、画像データ |
心電図、Ｘ線フィルム、CTフィルム、超音波等の画像データ |
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くらた内科クリニック
院 長 倉田 文秋 |
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